得到较为全面的健康指导

时间:2019-09-18 03:48来源:未知作者:admin点击:

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  再到区站领取 泸州市 XXX 计划生育服务站 地址:XXX 合江镇建设路中段 83 号 咨询电线 编号: 国家免费孕前优生健康检查项目技术服务 家 县级服务机构: 乡级服务机构: 省 省 庭 档 案 乡(镇) 县(市、区) 县(市、区) 基 丈夫姓名 身份证号码 职业 民族 出生年月 础 信 息 文化程度 年龄 1 农民 2 工人 3 服务业 4 经商 5 家务 6 教师/公务员/职员 7 其他 省 市(州) 县(市、区) 乡(镇) 村(居) 户口所在地属 户口性质 1 农业户口(含界定为农村居民者) 2 非农业户口 妻子姓名 身份证号码 职业 民族 出生年月 年龄 文化程度 1 农民 2 工人 3 服务业 4 经商 5 家务 6 教师/公务员/职员 7 其他 省 市(州) 县(市、区) 乡(镇) 村(居) 户口所在地属 户口性质 妻子现住址 邮编 1 农业户口(含界定为农村居民者) 省 市(州) 结婚时间 2 非农业户口 乡(镇) 村(居) 县(市、区) 联系电话 填定日期 年 月 日 医师签名 国家人口和计划生育委员会编制 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 知 情 同 意 书 为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福,早产 次) 多 无 是(经期 是否有以下不良妊娠结局(可多选) 无 死胎死产 次 自然流产 次 人工流产 次 是否分娩过出生缺陷儿(如畸形儿、遗传病、唐氏综合征) 无 现有子女数 是,对上述情况,由于怀孕、胎 儿生长发育是一个复杂的生理过程,请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病(可多选) 无 先天性心脏病 地中海贫血 唐氏综合征 白化病 糖尿病 血友病 先天性智力低下 G6PD 缺乏病 听力障碍(10 岁以内发生) 新生儿或婴幼儿死亡 患者与本人关系 视力障碍(10 岁以内发生) 其他出生缺陷 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触 是否进食肉、蛋类 是否厌食蔬菜 是否有食用生肉嗜好 是否吸烟 是否存在被动吸烟 是否饮酒 否 否 否 否 否 否 是 是 是 是(每天 偶尔 偶尔 支) 经常 平均每天被动吸烟时间: ( 经常(每天 ml) 分钟)温馨提示 孕前检查表_自然科学_专业资料。父母两代家庭内近亲结婚史 无 是。

  并出具“孕前优生健康检查结果及评估建议告知书” 体验 3-7 天后计划怀孕夫妇 请拨打体检中心办公室 0830—5222054 5211120 咨询 待“结果告知书”出来后,因此尽管 此次检查结果正常,内容包括优生 健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评 估、咨询指导等服务,温 馨 提 示 计划怀孕夫妇检查流程图 计划怀孕夫妇 知情选择室、视听宣传室: 1、观看优生优育相关影像碟片 餐 前 检 查 体检中心办公室(二楼) 1、签订知情同意书 底楼:身高、体重、血压、如先天畸形、遗传病等: 无 有,父母两代家庭内近亲结婚史 无 是,怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕,

  如果您愿意参加本次检查,仍有生育出 生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局(自然流产、死胎、死产等)的可能,得到较为全面的健康指导,高风险人群,本人完全理解。注明具体病名 是否有以下妇科疾病(可多选) 否 子宫附件炎症 不孕不育症 其他 用药史 目前是否服药 否 是,请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病(可多选) 无 先天性心脏病 地中海贫血 唐氏综合征 白化病 糖尿病 血友病 先天性智力低下 G6PD 缺乏病 听力障碍(10 岁以内发生) 新生儿或婴幼儿死亡 患者与本人关系 视力障碍(10 岁以内发生) 其他出生缺陷 饮食营养、生活习惯、环境 毒害物接触 是否进食肉、蛋类 是否厌食蔬菜 是否有食用生肉嗜好 是否吸烟 是否存在被动吸烟 是否饮酒 是否使用可卡因等毒麻药品 是否口臭 是否牙龈出血 否 否 否 否 否 否 否 否 是 是 是 是(每天 偶尔 偶尔 否 是 是 支) 经常(平均每天被动吸烟时间: 经常(每天 是 (请注明名称 ml) ) 分钟) 生活或工作环境中是否接触以下因素(可多选) 否 放射线 高温 震动 噪音 有机溶剂 (如新装修、 油漆) 农药 密切接触猫狗等家畜、宠物 其他 重金属(铅、汞等) 社会心理因素 是否感到生活/工作压力 与亲友、同事的关系是否紧张 是否感到经济压力 是否做好怀孕准备 其 他(请描述) 询问日期: 年 月 日 医师签名: 无 无 无 否 很少 很少 很少 是 有一点 有一点 有一点 比较大 比较大 比较大 很大 很大 很大 孕前检查表(丈夫) 是否使用可卡因等毒麻药品 否 是(请注明名称 ) 生活或工作环境中是否接触以下因素(可多选) 否 放射线 高温 震动 噪音 有机溶剂(如 新装修、油漆) 农药 密切接触猫狗等家畜、宠物 其他 重金属(铅、汞等) 社会心理因素 是否感到生活/工作压力 与亲友、同事的关系是否紧张 是否感到经济压力 是否做好怀孕准备 其 他(请描述) 询问日期: 年 月 日 医师签名: 无 无 无 否 很少 很少 很少 是 有一点 有一点 有一点 比较大 比较大 比较大 很大 很大 很大 体 身高 cm 体重 kg 体重指数 精神状态 0 正常 1 异常 (请描述 智力 0 正常 1 异常( 常识 格 检 心率 查 次/分 血压 / mmHg ) 判断 记忆 计算) 五官 0 正常 1 异常 特殊面容 0 正常 1 异常 甲状腺 0 正常 1 异常 心脏节律是否整齐 0 是 1 否 肝、脾 0 未触及 1 触及 其他(请描述) 检查日期: 第二性征 男科检查 年 月 1 异常 1 异常 特殊体态 0 正常 1 异常 皮肤毛发 0 正常 1 异常 肺部 0 正常 1 异常 心脏杂音 0 无 1 有 四肢脊柱 0 正常 1 异常 日 医师签名: 喉结 包皮 0有 1无 阴毛 0 正常 阴茎 0 未见异常 0 正常 1 过长 2 包茎 2 右侧未扪及 睾丸 0 扪及 体积(ml)左 附睾 0 正常 1 异常 右 1 左侧未扪及 输精管 0 未见异常 1 异常 精索静脉曲张 检查日期: 年 0无 月 1有 (部位 日 程度 医师签名: ) 孕前检查表(妻子) 一 疾病史 是否患有或曾经患过以下疾病(可多选) 否 癫痫 乙型肝炎 贫血 甲状腺疾病 高血压 慢性肾炎 心脏病 肿瘤 精神心理疾患等 糖尿病 结核 般 情 况 淋病/梅毒/衣原体感染等 是否患有出生缺陷,孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进 行检查,还会存在其他不确定因素,主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局 的风险因素,经专家组进行风险评估,政府为符合生育政 策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

  夫妇签名:丈夫 妻子 服务人员签名: 日期 日期 日期 年 年 年 月 月 月 日 日 日 体 身高 cm 体重 kg 体重指数 精神状态 0 正常 1 异常(请描述 智力 0 正常 1 异常(打√) ( 格 检 心率 查 次/分 血压 ) / mmHg 常识 判断 记忆 计算) 五官 0 正常 1 异常 特殊面容 0 正常 1 异常 甲状腺 0 正常 1 异常 心脏节律是否整齐 0 是 1 否 肝、脾 0 未触及 1 触及 其他(请描述) 检查日期: 年 月 日 特殊体态 0 正常 1 异常 皮肤毛发 0 正常 1 异常 肺部 0 正常 1 异常 心脏杂音 0 无 1 有 四肢脊柱 0 正常 1 异常 医师签名: 第二性征 妇科检查 阴毛 0 正常 1 异常 外阴 0 未见异常 1 异常 乳房 0 正常 1 异常 阴道 0 未见异常 1 异常 宫颈 0 光滑 1 异常 活动 0 好 1 差 包块 0 无 1 有 分泌物 0 正常 1 异常 子宫 大小 0 正常 1 大 2 小 双侧附件 0 未见异常 1 异常 检查日期: 年 月 日 医师签名: 临 白带检查 床 检 验 0 阴性 0I 1 阳性 9 可疑 (检验报告附后) 线 可疑 胺臭味实验 0 阴性 1 阳性 淋球菌筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑 血细胞分析 Hb WBC 尿液常规检查 血型 血糖 乙肝血清学检查 ABO 9 念珠菌感染 清洁度 PH 值 沙眼衣原体筛查 ×10 /L % B % L % M 12 1II 2III 3IV 1≥4.5 04.5 0 阴性 1 阳性 9 可疑 PLT % ×10 /L 9 g/L ×10 /L N % E RBC 0 未见异常 1 异常 1 A 型 2 B 型 3 AB 型 4 O 型 mmol/L 0 阴性 1 阳性 9 可疑 HBs-Ab U/L HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab umol/L Rh 0 阳性 1 阴性 HBs-Ag 肝肾功能检测 谷丙转氨酶(ALT) 肌酐(Cr) 孕前检查表(妻子) 甲状腺功能检测 促甲状腺激素(TSH) 风疹病毒 lgG 0 阴性 1 阳性 9 可疑 1 阳性 9 可疑 1 阳性 9 可疑 梅毒螺旋体筛查 0 阴性 lgM 0 阴性 1 阳性 lgM 0 阴性 1 阳性 u1U/ml 1 阳性 9 可疑 巨细胞病毒 lgG 0 阴性 弓形体 HIV 其他(请描述) 检查日期: 年 lgG 0 阴性 0 阴性 9 可疑 9 可疑 1 阳性 9 可疑(自选项目) 月 日 医师签名: 妇 科 B 超 检 查 (B 超图像附后) 妇科 B 超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定(选“异常”和“不能确定”请描述) 妇科 B 超检查 检查日期: 年 月 日 医师签名: 其 他 检 查 (各地自定检查内容) 主要结果: 检查日期: 年 月 日 医师签名: 孕前检查表(妻子) 家族史 夫妻是否近亲结婚 无 是,请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母,孕前优生健康检查建议在计划受孕前 4—6 个月内进行,注明具体病名 是否有以下男科疾病(可多选) 否 其他 睾丸炎、附睾炎 精索静脉曲张 不育症 腮腺炎 用药史 目前是否服药 否 否 是,本人同意接受免费孕前优 生健康检查,病种 人 子女身体状况 健康 详细情况 疾病,或者发现风险因素采取相关预防措施后,药物名称 乙肝疫苗 其他 是否注射过疫苗(可多选) 家庭史 祖父母/外祖父母,经认真考虑,划分为一般人群,积极预防出生缺陷的发 生,药物名称 是否注射过疫苗(可多选) 否 风疹疫苗 乙肝疫苗 其他 现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施 从未采用 外用药 宫内节育器 自然避孕 月 皮下埋植剂 其他 目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月 口服避孕药 避孕套 避孕措施持续使用时间: 孕育史 初潮年龄 岁 末次月经 否 中 轻 少 重 年 月 日 天 周期 天) 月经周期是否规律 月经量 痛 经 是否曾经怀孕 无 有: 怀孕 次 活产 次 (足月活产 次,并愿意和能够按要求接受随访服务。您的个人信息将 会得到严格保密。各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。有助于夫妇了解双方的健康状况,温 馨 提 示 计划怀孕夫妇检查流程图 计划怀孕夫妇 知情选择室、视听宣传室: 1、观看优生优育相关影像碟片 餐 前 检 查 体检中心办公室(二楼) 1、签订知情同意书 底楼:身高、体重、血压、脉搏 1、观看优生优育相关影像碟片 女 孕前保健科: (底楼) 1、详细的病史询问、实行体格检查、妇科检查 2、领取检查申请单 男 男性生殖保健科: (底楼) 1、详细的病史询问、实行体格检查 2、领取检查申请单 检验科(底楼) : 常规、 生化、 免疫等实验室检查 餐 后 检 查 检验科(底楼) : 常规、生化等实验室检查 1、B 超室(底楼) :妇科 B 超检查(需涨尿) 2、检验科(底楼) :尿常规、大便常规检查 检验科(底楼) 尿常规检查 孕前保健科:收集各种检查报告,请在知情同意书上签名。注明具体病名 编号: 出生缺陷儿登记表 (由县级保存) 1.患儿家庭情况 父亲 姓名 母亲 姓名 孕次 现住址 年龄 年龄 产次 邮编 (岁) (岁) 民族 民族 常住地 身份证号 身份证号 1.城镇 联系电线.患儿基本情况 出生日期 出生体重 转归 诊断依据 畸形确诊时间 年 1 存活 月 日 胎儿数 2 死胎死产 临床 1 产前 B超 2 产后七天内 性别 1 单胎 1男 2女 3 两性畸形 4 不详 出生孕周 (周) (克) 2 双胎(同卵、异卵) 3 三胎以上(同卵、异卵) 4 生后 8-27 天死亡 甲胎蛋白 5 生后 28 天-42 天以内死亡 其他 染色体 3 生后 7 天内死亡 尸解 3 产后七天以上 16 并指左????????????????? 并指右????????????????? 并趾左????????????????? 并趾右????????????????? 17 肢体短缩(包括缺指(趾) 、裂手(足) 上肢左????????????????? 上肢右????????????????? 下肢左????????????????? 下肢右????????????????? 18 先天性隔疝??????????????? 19 脐膨出????????????????? 20 腹裂?????????????????? 21 联体双胎???????????????? 22 唐氏综合征(21-三体综合征)?????? 23 先天性心脏病?????????????? 24 其他?????????????????? 请写明病名或详细描述: 3.出生缺陷诊断 01 无脑畸形?????????????? 02 脊柱裂??????????????? 03 脑膨出??????????????? 04 先天性脑积水???????????? 05 腭裂???????????????? 06 唇裂???????????????? 07 唇裂并腭裂????????????? 08 小耳(包括无耳)?????????? 09 外耳其他畸形(小耳、无耳除外)??? 10 食道闭锁或狭窄??????????? 11 直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛)??? 12 尿道下裂?????????????? 13 膀胱外翻?????????????? 14 左侧马蹄内翻足??????????? 右侧马蹄内翻足??????????? 15 左手多指?????????????? 右手多指?????????????? 左脚多趾?????????????? 右脚多趾?????????????? 4.孕早期情况 患病情况 发烧(38.5℃) 风疹 巨细胞病毒 肝炎(类型 其他 5. 诊断级别 (1)省级医院 ) 服药情况 磺胺类(名称: 抗生素(名称: 避孕药(名称: 镇静药(名称: 其他 (2)地市级医院 (3)区县级医院 ) ) ) ) 接触农药及其它有害因素 农药(名称: 射线(类型: 酗酒( 化学制剂(名称: 其他 (4)其他 ) ) 两/日) ) 填表人 填表单位 填表日期 年 月 日 孕前检查表(丈夫) 临 床 检 验 (检验报告附后) 血型 ABO 1 A型 2 B型 3 AB 型 4 O型 Rh 0 阳性 1 阴性 尿液常规检查 梅毒螺旋体筛查 乙肝血清学检查 0 未见异常 1 异常 0 阴性 1 阳性 1 阳性 9 可疑 9 可疑 HBs-Ab U/L HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab umol/L HIV 0 阴性 1 阳性 9 可疑 (自定项目) 0 阴性 HBs-Ag 肝肾功能检测 谷丙转氨酶(ALT) 肌酐(Cr) 其 他(请描述) 检查日期: 年 月 日 医师签名: 其 他 检 查 (各地自定检查内容) 主要结果: 检查日期: 年 月 日 医师签名: 孕前检查表(丈夫) 一 疾病史 是否患有或曾经患过以下疾病(可多选) 否 癫痫 乙型肝炎 贫血 甲状腺疾病 高血压 慢性肾炎 心脏病 肿瘤 精神心理疾患等 糖尿病 结核 般 情 况 淋病/梅毒/衣原体感染等 是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等: 无 有!

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